不二家健康保険組合

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どんな給付が受けられるのか

保険給付とは

被保険者や被扶養者の業務外の病気・けが、および出産、死亡の場合に健保組合は、現物給付として医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を現金で支給します。 この診療を提供したり、給付金を支給することを、保険給付といいます。

法定給付と付加給付

保険給付には、健康保険法で必ず支給しなければならないと定められている法定給付と、法定給付に加えて健保組合が独自に給付する付加給付とがあります。

療養の給付とは

健康保険を扱っている医療機関(保険医療機関)に被保険者証を持参すれば、健康保険で医師の診療を受けることができます。つまり、診療という現物の給付を受けるわけです。このように被保険者証を持参して受ける現物給付を、療養の給付(被扶養者の場合は家族療養費)といいます。

療養費払いとは

やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、コルセット・ギプス等の治療用装具代、海外で診療を受けたときの医療費などは、本人が一時立て替え払いし、あとで健保組合から現金で払い戻しを受けます。このような現金の給付を、療養費払いといいます。

法定給付 (70歳以上75歳未満の被保険者・被扶養者の方は、こちらをご覧ください。)

給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続









療養の給付 被保険者は、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示すれば、(1)診察、(2)薬剤・治療材料の支給、(3)処置・手術等の治療、(4)入院・看護等の給付を受けられる。
  1. 一部負担金=
    通院は医療費の3割、入院は医療費の3割+食事療養標準負担額
保険医療機関の窓口に被保険者証を提示
家族療養費 被扶養者は、被保険者と同様に被保険者証で診療を受ける。
  1. 自己負担金=
    義務教育就学前の通院は医療費の2割、入院は医療費の2割+食事療養標準負担額
    義務教育就学後70歳未満の通院は医療費3割、入院は医療費の3割+食事療養標準負担額
入院時食事療養費 被保険者または被扶養者が、保険医療機関に入院した場合、食事療養の給付(給食)を受けられる。
  1. 食事療養標準負担額=1食460円(低所得者は軽減)
※65歳以上の人が療養病床に入院した場合、生活療養の給付(栄養管理、療養環境調整)を受けられ(入院時生活療養費)、生活療養標準負担額を負担。
保険外併用療養費 保険診療の対象とならない特別なサービスを含んだ医療を受けた場合は、一般の医療と共通な部分は保険外併用医療費として健康保険で受けられる。この場合、一部負担金に加えて、患者が選んだ特別サービスの費用を自費で負担する。
保険外併用医療費の対象となる特別なサービスには、(1)将来的に保険診療として認めるかどうか評価を行う「評価療養」(@先進医療、A保険収載前の医薬品の投与、B保険適用前医療機器の使用、C保険収載医薬品の適応外投与、D適応外の医療機器の使用など)、(2)保険診療として認めることを前提としない「選定療養」(@特別室への入院、A予約診察・時間外診察、B保険適用外の材料による前歯の治療・総義歯の作成、C200床以上の病院での初診・再診、D入院の必要性が低い180日を超える入院、E制限回数が設けられている医療行為の制限回数を超えた治療、F13歳未満の小児のむし歯治療後の継続管理)がある。
特定承認医療機関または保険医療機関の窓口に被保険者証を提示
訪問看護療養費
家族訪問看護療養費
在宅の末期がん患者、難病患者等である被保険者または被扶養者が、かかりつけの医者の指示に基づいて訪問看護ステーションの訪問看護を受けられる。
  1. 基本利用料=被保険者、被扶養者ともに看護費用の3割
訪問看護ステーションに申込書を提出
療養費
第二家族療養費

被保険者または被扶養者が、(1)急病で保険証を持たずに受診したときや、やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、(2)コルセット・ギプス・義眼等の治療用装具代、(3)輸血の血液代、(4)はり・きゅう・マッサージ、(5)海外で診療を受けたときの医療費などは、患者が一時立て替え払いし、健保組合の承認を得れば一定基準の現金が払い戻される。
注)ただし、(2)、(4)については医師の同意書が必要。

療養費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出
移送費
家族移送費
被保険者または被扶養者が、療養のため転院等をするとき、歩行困難な場合の移送に要した費用(交通費)は患者が一時立て替え払いし、健保組合の承認を得れば一定基準の現金が払い戻される。 移送費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出
高額療養費
合算高額療養費
被保険者または被扶養者が同一医療機関において1人1ヵ月の自己負担額が次の計算式で得た額を超える場合に支給される(低所得者の方は、35,400円を超えた額)。また、世帯合算、多数該当等の特例で支給される場合もある。
  1. 70歳未満
所得区分 自己負担限度額
(高額療養費算定基準額)
区分ア
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
[多数該当:140,100円]
区分イ
標準報酬月額
53万円
〜79万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
[多数該当:93,000円]
区分ウ
標準報酬月額
28万円
〜50万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
区分エ
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
[多数該当:44,400円]
区分オ
低所得者
(住民税非課税等)
35,400円
[多数該当:24,600円]
※低所得者は市区町村民税の非課税者等。
  1. 70歳以上75歳未満の自己負担限度額(平成30年7月まで)
所得
区分
負担
割合
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
@現役並み所得者
(*1)
3割 57,600円 80,100円+(医療費− 267,000円) ×1%
[多数該当:
44,400円]
A一般所得者 (@および B以外 の方) 70〜74歳
2割
(*4)

75歳以上
1割
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[多数該当:
44,400円]
B低所得者 U
(*2)
8,000円 24,600円
T
(*3)
15,000円
∗1 標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方。
∗2 被保険者が市区町村民税の非課税者等の場合。
∗3 被保険者とその扶養家族すべての人の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合。
∗4 平成26年4月1日までに70歳に達している方は1割。
  1. 70歳以上75歳未満の自己負担限度額(平成30年8月から)
所得
区分
負担
割合
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯ごと)
標準報酬月額
83万円以上
3割 252,600円
+(総医療費−842,000円) ×1%
[多数該当:
140,100円]
標準報酬月額
53万円〜79万円
167,400円
+(総医療費−558,000円)×1%
[多数該当:
93,000円]
標準報酬月額
28万円〜50万円
80,100円
+(総医療費−267,000円)×1%
[多数該当:
44,400円]
標準報酬月額
26万円以下
70〜74歳
2割
(*3)
75歳以上
1割
18,000円
[年間上限144,400円]
57,600円
[多数該当44,400円]
低所得U
(*1)
8,000円 24,600円
低所得T
(*2)
15,000円
∗1 低所得Uとは、市(区)町村民税非課税者である被保険者またはその被扶養者をいいます。
∗2 低所得Tとは、低所得 の方のうち被保険者及び被扶養者の所得が0円となる場合をいいます。
∗3 平成26年4月1日までに70歳に達している方は1割
健保組合にて自動計算し、支給されます。
  1. 70歳以上の方の外来療養にかかる年間の高額療養費(外来年間合算)
70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間(前年8月1日〜7月31日)の外来療養にかかる自己負担額合算が144,000円を超えた場合、その超えた額が申請により高額療養費として支給されます。
※基準日(7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日)時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
※「現役並みの所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
高額医療
高額介護合算療養費
医療保険、介護保険両制度の自己負担額が著しく高額になる場合の負担軽減の制度です。医療費の自己負担額(高額療養費、付加給付を控除した額)と介護保険の自己負担額(高額介護サービス費を控除した額)を合計し、自己負担額(年額)を超えている場合、申請により超えた金額が高額介護合算療養費として支給されます。

【支給要件】
  1. 介護保険、医療保険の両制度において自己負担額がある。
  2. 被保険者 被扶養者で、1年間(毎年8月1日から翌年7月31日)の医療保険と介護保険の自己負担額を合算して表1の自己負担額を超えている場合(500円以下不支給)。
    医療保険の計算で合算対象となるのは、
    1.70歳未満の方:レセプト単位で自己負担額が21,000円以上のもの。
    2.70〜74歳の方:すべてのレセプトの自己負担額が合算対象となる。

所得区分 75歳
以上
70歳〜74歳 70歳
未満
標準報酬
83万円
以上
67万円 212万円 212万円
標準報酬
53万〜79万円
141万円 141万円
標準報酬
28万〜50万円
67万円 67万円
標準報酬
26万円
以下
56万円 56万円 60万円
低所得者2 31万円 31万円 34万円
低所得者1 19万円 19万円


【申請の流れ】
@お住まいの市区町村の介護保険担当窓口へ申請手続きをして「介護保険の自己負担額証明書」の交付を受ける。
A「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を記入し、@で交付された書類を健保組合へ提出する。
B「高額介護合算療養費」は加入されている介護保険、健康保険からそれぞれ費用分担に応じた割合で給付されます。
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を健保組合に提出
傷病手当金 被保険者が療養のため3日以上連続して仕事を休み、給料を受けられないとき、4日目から休業1日につき[直近12ヵ月の標準報酬月額を平均した額÷30]の3分の2が、1年6ヵ月の範囲内で支給される。 傷病手当金請求書を健保組合に提出





出産育児一時金
家族出産育児一時金
被保険者または被扶養者が、妊娠4ヵ月(85日)以上で出産(生産・死産・早産・流産)したとき、1児ごとに 420,000円(産科医療補償制度未加入機関で出産した場合は404,000円)が支給される。

【産科医療補償制度】
制度に加入している機関で出産すると、赤ちゃんが脳性まひになった場合に総額3,000万円の補償金が支払われる制度です。詳しくはこちらを参照してください。加入機関で分べんした場合の「出産育児一時金」は420,000円となります。ただし、制度対象分べんであることを証明する所定印が押された領収書の写しを添付し、申請する必要があります。
出産育児一時金請求書と被扶養者異動届を健保組合に提出
被保険者があらかじめまとまった現金を用意したうえで、医療機関等の窓口において出産費用を支払う経済的負担の軽減を図ることを目的として、出産育児一時金等「直接支払制度」・「受取代理制度」があります。
【直接支払制度】
直接支払制度とは、被保険者等が医療機関等との間に出産育児一時金の支給申請と受け取りにかかる代理契約を締結したうえで、その医療機関等が被保険者等に代わって、出産育児一時金等の支給額を限度として、健康保険組合へ申請し、それを受け取るというしくみです。
<直接支払制度を利用する場合>
@出産のために入院した医療機関で、直接支払いに合意する文書に署名します。
健康保険組合への申請は不要となります。
A出産費用が420,000円(産科医療補償制度加入の場合)未満で収まった場合は、健康保険組合へ出産育児一時金等内払依頼書に支払明細書を添付して差額請求してください。
【受取代理制度】
受取代理制度とは、被保険者等が医療機関等を受取代理人として出産育児一時金を健康保険組合に事前に申請し、医療機関等が被保険者等に対して請求する出産費用の額を限度として、被保険者等に代わって出産育児一時金等を受け取るしくみです。
<受取代理制度を利用する場合>
@受取代理制度を導入する医療機関等において出産を予定している被保険者等は、健康保険組合に「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」を提出します(ただし、出産予定日まで2ヵ月以内の方)。
医療機関等への申請は不要となります。
A出産費用が420,000円(産科医療補償制度加入の場合)未満で収まった場合は、自動的に健康保険組合より差額をお支払いします。




出産育児一時金等内払金支払依頼書、支払明細書添付







出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
出産手当金 被保険者が出産のため仕事を休み、給料を受けられないとき、出産の日(予定日より遅れたときは予定日)以前42日(多胎妊娠の場合は98日)〜出産の日後56日の範囲内で、休業1日につき[直近12ヵ月の標準報酬月額を平均した額÷30]の3分の2が支給される。 出産手当金請求書を健保組合に提出





埋葬料(費) 被保険者が死亡したとき、埋葬を行った被扶養者に50,000円が支給される。 被扶養者以外の人が埋葬を行った場合は、上記の額の範囲内の埋葬費が支給される。
注)「埋葬許可書の写」等、死亡を証明する書類の添付が必要。
埋葬料(費)請求書を健保組合に提出
家族埋葬料 被扶養者が死亡したとき、被保険者に50,000円が支給される。
注)「埋葬許可書の写」等、死亡を証明する書類の添付が必要。

申請により高額療養費は現物支給

医療機関に入院したとき、高額療養費が発生した場合、健康保険組合より約3ヵ月後の給与に健保還付金として、お戻ししていましたが、事前に健康保険組合へ「健康保険限度額適用認定申請書」を提出し、「健康保険限度額適用認定証」を受領後病院へ提示すれば、高額療養費分を差引いた金額を病院へ支払えば済みます(現物支給)。従って、多額の現金を支払う必要がなくなります。
※70歳以上の方については、申請の手続きの必要はありません。
※付加給付は、従来通り受診後、約3ヵ月の給与に健保還付金としてお支払します。

付加給付 (一部負担還元金、家族療養付加金、合算高額療養付加金)

不二家健保では、自己負担額がレセプト1件当たり、25,000円を超えた場合、自己負担額から25,000円を控除した額を給付するという付加給付制度があります。
(高額療養費に該当する額がある場合、高額療養費を控除した額から25,000円を控除する)
給付額を計算式にしますと次のようになります(算出額500円未満不支給、100円未満切捨て)。

付加給付額=窓口負担金(3割)−25,000円
つまり、高額療養費の対象にならなくても、付加給付制度の対象になれば、給付金が発生します。

(標準報酬月額28万〜50万円の場合の例)
例1
  1. 総医療費170,000円、窓口負担額51,000円の場合
高額療養費は発生しません。
付加給付額=51,000円−25,000円=26,000円
例2
  1. 総医療費300,000円、窓口負担額90,000円の場合
高額療養費=90,000円−{80,100円+(300,000円−267,000円)×1%}=9,570円
付加給付額=90,000円−高額療養費−25,000円=55,430円
還付金=9,570円+55,430円=65,000円

なぜ、高額療養費と付加給付とを分けるかというと、高額療養費分は、健康保険組合連合会へ交付金申請を行うためです。 高額療養費、付加給付額とも通常、受診月から3ヵ月後の給与明細のその他の欄へ「健保還付金」が記載されます。

※付加金の対象とならないもの  
(1)保険外併用療養費に係る自費負担分(ベッド差額代等)
(2)入院時食事療養費に係る標準負担額(1食につき食事料として、260円は自己負担となり、260円を超える部分は、療養費と同じ扱いになる)
(3)自費診療の費用
(4)院外処方の薬剤

退職後の給付

退職後でも受けられる健康保険の給付
  1. 1年以上継続して被保険者だった人が資格を失ったとき、傷病手当金・出産手当金を受けていれば、在職中と同様に傷病手当金・出産手当金が受けられる。ただし、老齢厚生年金を受給している場合は、傷病手当金が支給されない(年金額が傷病手当金を下回る場合には、その差額が支給される)。
  2. 1年以上継続して被保険者だった人が資格を失ったとき、資格喪失後6ヵ月以内の出産の場合は、出産育児一時金(被保険者)が受けられる。
  3. 資格喪失後3ヵ月以内の死亡したとき、資格喪失後の傷病手当金・出船手当金を受けている人が死亡したとき、または受けなくなってから3ヵ月以内に死亡したときは、埋葬料(費)が受けられる。