下記の申請書を印刷して、ご使用ください。

1. 必要な申請書・請求書名をクリックします（記入例あり）。
2. 必要なページを指定し、印刷します。
3. 必要事項を記入し、健保組合に提出してください。

なお、申請書はPDFファイルでご提供しています。PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。右の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。

＜適用関係＞

• 健康保険各種変更届・訂正届 (EXCEL:30KB)
• 健康保険被保険者住所変更届（被扶養配偶者の住所変更欄含む） (EXCEL:40KB)
• 健康保険被扶養者認定伺書 (EXCEL:77KB)
• 健康保険被扶養者（異動）届（EXCEL:44KB）
• 任意継続被保険者資格取得申請書（EXCEL:17KB）
• 介護保険適用除外等届（EXCEL:18KB）
• 第３号被保険者関係届（EXCEL:214KB）
• 誓約書（WORD:34KB）
• 被扶養者範囲 (EXCEL:100KB)
• 保険証返却台紙（EXCEL:14KB）
• 資格情報のお知らせ再交付申請書 (EXCEL:116」KB)
• 資格確認書交付申請書 (EXCEL:24KB)

＜給付関係＞

• 療養費支給申請書 (EXCEL:17KB)
• 療養費支給申請書（はり・きゅう用） (EXCEL:22KB)
• 療養費支給申請書（あんまマッサージ） (EXCEL:22KB)
• 健康保険限度額適用認定申請書 (EXCEL:30KB)
• 健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書（非課税者用）  (EXCEL:31KB)
• 出産育児一時金請求書 (EXCEL:17KB)
• 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） (EXCEL:24KB)
• 出産手当金請求書 (EXCEL:23KB)
• 出産育児一時金（差額分）申請書 (EXCEL:19KB)
• 埋葬料（費）支給申請書 (EXCEL:17KB)
• 傷病手当金請求書・同意書・日常生活報告書 (EXCEL:32KB)
• 傷病手当金請求書(退職者) (EXCEL:24KB)
• 傷病手当金用　療養・日常生活状況報告書(退職者) (EXCEL:20KB)
• 移送承認申請書 （EXCEL:16KB）
• 移送費支給申請書 （EXCEL:22KB）
• 海外療養費 （EXCEL:20KB）
• 海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書 （WORD:15KB）
• 特定疾病療養受療証交付申請書 （EXCEL:14KB）
• 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （EXCEL:22KB）
• 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (EXCEL:20KB)
• 年間高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (EXCEL:20KB)

＜保健事業＞

• 共同利用保養所利用申込書 (EXCEL:22KB)
• 契約保養所利用補助金申請書 (EXCEL:15KB)
• 契約保養所利用補助金（一括）申請書 (EXCEL:16KB)

＜事故にあったら＞

• 第三者の行為による傷病届提出について(A3) (WORD:18KB)
• 事故発生状況報告書 (EXCEL:30KB)
• 第三者行為による傷病届 (EXCEL:45KB)
• 人身事故証明書入手不能理由書 (WORD:53KB)
• 誓約書 (WORD:15KB)
• 念書兼同意書 (EXCEL:15KB)